RICHIESTA CERTIFICATO DEI CARICHI PENDENTI 
          All’Ufficio Locale del Casellario Giudiziale - Procura della Repubblica di Siracusa

F

M

Il/La sottoscritto/a (*)
(cognome)_________________________________________________________ sesso                
(nome) __________________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________________ il _____________________
residente in ______________________________via______________________________________
 dalla nascita 		 da oltre cinque anni
 dal ___________	   (in precedenza residente in _______________dal ________ al ________)
                      (in precedenza residente in _______________dal ________ al ________) 
Tel. ___________________

CHIEDE

 il rilascio di ________ certificato/i dei carichi pendenti ( per gli usi consentiti dalla legge)
    allega:	 ________  marca ( € 19,87 senza urgenza)
    		 ________  marca ( € 23,74 con urgenza)

 il rilascio, senza spese, di n. _______certificato/i dei carichi pendenti ( per uso adozione-esente)
								
Allega fotocopia del proprio: 	 documento di riconoscimento 	 permesso di soggiorno

Siracusa, __________________			Firma _________________________________

Atto di delega
Il/La sottoscritto/a (*) delega il/la sig.
________________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________ il ________________ a presentare la richiesta.
							Firma__________________________________
(*) Art. 76 c.1°, D.P.R. 28.01.2000 n. 445 : Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso … è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
Riservato all’ufficio	
Identificazione a mezzo	Registro certificati	Diritti riscossi	
________________________________________________		
 euro 19,87	
n. _____________________________	n. _____________		
rilasciata da_____________________il ________________		 euro 23,74

	

          Il Funzionario _______________________________	data____________