DOMANDA DI MESSA ALLA PROVA E RELATIVA
                ATTESTAZIONE DI DEPOSITO

                                Al Ministero della Giustizia
                                   Dipartimento dell’Amministrazione 
                                   Penitenziaria – Ufficio Esecuzione
                                   Penale Esterna – SIRACUSA
                                   Viale Scala Greca n.181/A 

Il / la sottoscritto/a _______________________________________________

nato/a in _________________________________ prov. _________________

residente in _______________________________ prov._________________

via ______________________________________________ nr.___________

domiciliato in _____________________________ prov._________________

via ______________________________________________ nr.___________

tel. ___________________________ mobile __________________________

e-mail _________________________________________________________

                                    CHIEDE
per se stesso
per il/la Sig._____________________________________________________

nato/a in ___________________________ il __________________________

residente in ________________________________prov._________________

domiciliato in ______________________________prov._________________

tel. ____________________________ mobile _________________________

e-mail _________________________________________________________

nella qualità di suo PROCURATORE SPECIALE,

l’elaborazione di un programma di trattamento ai sensi dell’art.464/bis CPP con
“SOSPENSIONE DEL PROCEDIMENTO CON MESSA ALLA PROVA”,
relativamente all’imputazione per il reato di cui all’/agli artt. _______________
_______________________________________________________________,

in relazione al procedimento penale nr. ______________/__________RGNR  e

nr.________________/_________ RG Tribunale/GIP di __________________.

A tal fine dichiara:
1)	di trovarsi nelle seguenti condizioni personali/sanitarie/familiari:

2)	di svolgere la seguente attività lavorativa:

3)	di essere disponibile a svolgere il lavoro di pubblica utilità presso un Ente/
Cooperativa/Associazione/Onlus;

4)	di essere disponibile alle seguenti azioni riparatorie per il risarcimento del danno:

5)	di rendersi disponibile ad intraprendere percorsi finalizzati alla riparazione del
danno o di mediazione con la persona offesa, secondo le modalità prescritte dal
Giudice.

Data _____________                            Firma

                            UEPE di SIRACUSA

Si attesta che il/la Sig. _________________________________________

nato/a __________________________ il __________________________
domiciliato in _______________________ via ______________________

ha presentato personalmente  /  tramite Procuratore Speciale

la richiesta di elaborazione di un programma di trattamento per l’istanza di
sospensione del procedimento penale con messa alla prova (art.464 bis CPP)
producendo la seguente documentazione:

Verificata la completezza degli atti presentati, la suddetta richiesta è stata
Acquisita il giorno ___________________ con protocollo _______/____.

Siracusa,    

                                    IL DIRETTORE
                                   UEPE SIRACUSA